DXM

Le dextrométhorphane est vendu comme antitussif, rangé par ce wiki parmi les dissociatifs, et sa cible de plus haute affinité n'est ni l'un ni l'autre. C'est le transporteur de la sérotonine, qu'il inhibe aussi puissamment que la fluoxétine, à des concentrations que le cerveau atteint réellement aux doses recherchées pour leurs effets. Le seul essai contrôlé jamais mené à ces doses trouve par ailleurs que les sujets, en aveugle, désignent un hallucinogène classique et presque jamais un dissociatif. Une molécule dont le nom de classe, la boîte et l'affinité disent trois choses différentes est une molécule dont les risques se lisent mal, et c'est exactement ce qui la rend dangereuse en combinaison.

Action neurochimique

Le DXM est un dérivé morphinane, énantiomère dextrogyre d'un squelette dont l'énantiomère lévogyre, le lévorphanol, est un opioïde puissant. La chiralité fait tout : le DXM est dépourvu de la structure phénanthrène des opioïdes classiques et n'agit directement ni sur mu, ni sur kappa, ni sur delta.

Il est O-déméthylé par le CYP2D6 en dextrorphane, qui se lie au récepteur NMDA avec une affinité supérieure à celle de la molécule mère. Deux composés psychoactifs coexistent donc chez le même usager, dans une proportion que fixent son génotype et ses autres médicaments. Une voie secondaire, portée par le CYP3A4, donne le 3-méthoxymorphinane.

Sur les cibles, une valeur a été tranchée, et c'est le socle de tout le reste. Quatre mesures d'affinité pour le SERT circulent : trois se rangent entre 23 et 68 nM sur deux espèces et deux types de dosage, la quatrième, à n égale 2, est trois à huit fois plus basse et doit être écartée. La mesure de référence est celle de Rickli et coll. sur SERT humain, IC50 68 nM, intervalle de confiance à 95 % de 47 à 100, contre 92 nM pour la fluoxétine mesurée dans le même essai, avec un rapport SERT sur NET de 85. Le NMDA se situe un à deux ordres de grandeur plus bas en affinité.

La même source donne les concentrations humaines, ce qui interdit de traiter ce point comme théorique : Cmax plasmatique de 0,01 à 1,4 µM aux doses de 75 à 100 mg, jusqu'à 5,6 µM après des doses allant jusqu'à 400 mg, et une concentration maximale mesurée dans le liquide céphalorachidien de 0,44 µM, soit plusieurs fois l'IC50 du SERT. À dose récréative, l'inhibition de la recapture de sérotonine n'est pas une possibilité de laboratoire, elle est massive et elle est mesurée sur le transporteur humain. Le reste du profil, agonisme sigma-1, antagonisme nicotinique alpha3beta4, blocage de canaux calciques, est cité constamment et n'a jamais été isolé.

Ce que produit une dose, et ce qui n'a jamais été mesuré

Il existe un seul essai clinique contrôlé de doses récréatives, Reissig et coll. 2012 : douze volontaires sains, doses orales uniques en double aveugle de 100 à 800 mg pour 70 kg, triazolam comme comparateur actif, placebo. C'est peu, et c'est bon.

À 400 mg pour 70 kg, onze sujets sur douze désignent sur un questionnaire à dix-huit classes qu'ils pensent avoir reçu un hallucinogène classique de type LSD, psilocybine, DMT ou mescaline ; note de similarité moyenne 92,7 sur 100. Entre 400 et 500 mg, tous le font, et le DXM est rarement identifié comme dissociatif de type kétamine ou PCP. Les auteurs signalent que leurs sujets, tous expérimentés en hallucinogènes, connaissaient les travaux du laboratoire, ce qui peut expliquer le classement ; ils notent en contrepoint que le triazolam, dans le même cadre et avec les mêmes attentes, n'a rien produit de tel. La classe déclarée par ce wiki mérite donc d'être discutée plutôt qu'affirmée.

Le seuil phénoménologique est haut et abrupt : sept sujets sur onze remplissent les critères d'une expérience mystique dite complète à la dose maximale, deux sur onze à la dose précédente, aucun en dessous de 400 mg pour 70 kg. Le prix se lit dans la même étude. Six sujets sur douze vomissent à 400 mg. Pression artérielle et fréquence cardiaque montent de façon dose-dépendante, jusqu'à +20,8 mmHg de systolique et +26 battements par minute, là où le triazolam fait légèrement baisser la systolique. Sept des douze ont arrêté l'escalade pour atteinte comportementale, et les points d'arrêt individuels vont de 400 à 800 mg pour 70 kg : la dose maximale tolérée varie d'un facteur deux entre adultes sains, sélectionnés, préparés et accompagnés.

Ce qui n'existe pas mérite d'être écrit en toutes lettres, parce que la fiche kétamine, elle, peut s'appuyer dessus. Trois choses manquent, et ce sont celles qui compteraient : l'imagerie cérébrale humaine à dose psychoactive, l'étude de tolérance chez l'humain, l'étude contrôlée du DXM avec le cannabis, qui est pourtant la combinaison la plus fréquente en pratique. Le mécanisme d'ensemble n'a jamais été décrit chez l'humain autrement que par inférence à partir de la parenté avec la kétamine et la PCP, et cette parenté est une analogie, pas une mesure.

Le système des plateaux, en mg/kg, vient du corpus de rapports d'usagers et non de la clinique. Le cinquième plateau qualifié de neurotoxique et la limite dite des cinquante trips au delà de laquelle la tolérance deviendrait irréversible n'ont aucun appui dans la littérature lue. Le premier est même activement contredit : chez le rat, en dose unique de 120 mg/kg par voie orale comme en administration quotidienne pendant trente jours jusqu'à 400 mg/kg par jour, Carliss et coll. ne trouvent aucune modification neuropathologique, quelle que soit la dose, alors que leur contrôle positif au MK-801 produit bien la vacuolisation attendue. Un résultat négatif dont la mesure pouvait voir la lésion cherchée vaut quelque chose. Il porte sur une espèce, une voie et une lésion précise, pas sur toute neurotoxicité ni sur l'humain.

Durée, et pourquoi une enzyme décide de tout

Chez le métaboliseur rapide du CYP2D6, la demi-vie du DXM est de 2 à 3 heures. Chez le métaboliseur lent, elle est de 29,5 heures selon la seule mesure directe lue, de 15 à 20 heures selon une revue tertiaire, et une médiane de 10,1 heures circule sans source primaire identifiée : l'incertitude réelle est d'un facteur trois sur la durée pendant laquelle quelqu'un reste intoxiqué. Sous quinidine, 16,4 heures. Sous bupropion, environ 22 heures, soit le triple, avec une exposition majorée de vingt à trente fois. Un usager sous bupropion, fluoxétine ou paroxétine reste exposé bien après la fin des effets qu'il ressent.

Le sens de cet effet est contre-intuitif et il faut le donner dans le bon sens. Bloquer le CYP2D6, par génétique ou par médicament, ne rend pas l'expérience plus forte au sens où l'usager l'entend. Sous prétraitement par quinidine, les mesures d'euphorie et d'appréciation du produit baissent et le déplaisir augmente. Les métaboliseurs lents, environ 8 à 10 % des populations, tolèrent à peine 3 mg/kg là où les rapides en tolèrent 3 à 6, avec plus d'atteinte psychomotrice, plus de sédation, plus de dysphorie ; leurs auteurs concluent qu'ils sont moins susceptibles d'abuser du DXM. La réputation inverse circule parce qu'elle confond concentration plasmatique et qualité de l'expérience. Nuance à garder : l'unique métaboliseur lent de l'essai de Reissig a reçu 600 mg pour 70 kg sans différence évidente dans ses données. C'est n égale 1, cela n'annule rien, cela interdit de présenter l'effet du génotype comme massif et systématique.

Aucune étude humaine de tolérance au DXM n'existe : ni son existence, ni sa cinétique, ni sa réversibilité. Il existe une observation clinique isolée de dépendance, de sevrage physique et de psychose, et un cas n'est pas une série.

Sur les durées ressenties, le corpus d'usagers donne un total de 8 à 12 heures et signale que les formes polistirex à libération prolongée porteraient les effets à 18 ou 24 heures, ce qui expose à un surdosage par reprise de dose : cohérent avec la galénique, sans confirmation clinique dans les sources lues. L'essai contrôlé, lui, mesure des effets significatifs dès 2 heures, maximaux entre 2 et 4 heures, décroissants à 6 heures, avec des déficits d'équilibre et de coordination encore présents à 6 heures aux doses hautes.

Réduction des risques

Sel et base libre, le piège de dosage propre à cette molécule. Le produit commercial est presque toujours le bromhydrate monohydrate, masse 370,33, contre 271,4 pour la base libre : un rapport de 1,36. Une boîte étiquetée 30 mg contient donc environ 22 mg de base libre. Or l'unique essai contrôlé exprime ses doses en base libre, et le dit textuellement, quand toutes les notices réglementaires étiquettent en bromhydrate. Le sens de l'erreur compte et il est rassurant : prendre du sel en croyant suivre une consigne en base libre sous-dose de 27 %. C'est l'opération inverse, lire une quantité en sel comme si c'était de la base, qui surestime de 36 % la quantité active supposée reçue. Environ 5 % d'incertitude subsiste selon que l'étiquette désigne le monohydrate ou l'anhydre. Aucune source clinique lue ne donne de règle de conversion à l'usager, et les fourchettes du corpus d'usagers ne précisent pas leur unité : l'ambiguïté vaut environ un tiers de la dose.

Les IMAO sont la seule contre-indication absolue, et elle a tué. La revue de référence de Gillman établit que la toxicité sérotoninergique sévère, celle qui produit l'hyperthermie et le risque de mort, n'est atteinte que par la combinaison de deux sérotoninergiques agissant par des mécanismes différents, la plus fréquente étant un IMAO associé à n'importe quel inhibiteur de recapture. Le dextrométhorphane y est nommé parmi les opioïdes faiblement inhibiteurs de recapture impliqués dans des réactions avec les IMAO, issues fatales comprises. Deux cas princeps circulent, Rivers et Horner 1970 et Sovner et Wolfe 1988 : ni l'un ni l'autre n'a pu être lu, et les détails qui circulent sur le premier viennent de résumés secondaires qu'il ne faut pas reprendre comme établis.

Cela vise directement ce wiki, et sans extrapolation de lecteur : la rue de Syrie et l'ayahuasca sont des inhibiteurs réversibles de la MAO-A, et Gillman nomme lui-même le moclobémide, seul IMAO-A réversible en usage clinique, parmi les IMAO à risque. La notice d'Auvelity contre-indique franchement, sans délai, l'introduction du DXM chez un patient sous IMAO réversible. Les IMAO qu'on ne reconnaît pas comme tels comptent aussi : linézolide, bleu de méthylène intraveineux. Et il manque ici quelque chose de réel : aucun délai de sécurité après un IMAO réversible n'est établi nulle part. Les quatorze jours des notices sont écrits pour les IMAO sans partition par réversibilité, et rien ne date la levée d'un blocage enzymatique par les bêta-carbolines d'une graine.

Le cas pivot vient avec ses réserves. Un homme de 46 ans, porteur d'un facteur V Leiden, après trois jours consécutifs d'ayahuasca en retraite, a pris un sirop antitussif au DXM et de la diphénhydramine pour des symptômes respiratoires. Présentation : fréquence respiratoire 27 par minute, tension 166/98, saturation 93 %, température 38,9 °C, créatine kinase 1 432 UI/L. Prise en charge : sérum salé, cyproheptadine orale 2 mg toutes les 2 heures, midazolam intraveineux 1 mg par heure, intubation en urgence, extubation à J2, sortie à J3. Trois réserves inséparables de ce cas et qui doivent voyager avec lui : trois produits sont présents ensemble, la toxicologie urinaire était en plus positive aux benzodiazépines sans que l'on sache si cela précède ou suit le midazolam, et seul le résumé de congrès a été lu, l'article complet n'ayant pas pu être ouvert. Ce cas ne démontre pas seul une causalité. Il est exactement ce que le mécanisme de Gillman prédit, et le versant DXM de ce mécanisme est désormais quantifié chez l'humain. Le message pratique tient indépendamment du cas : DXM et ayahuasca, ou DXM et toute préparation à base de harmala, ne se combinent pas.

Les opioïdes ne se traitent pas en bloc, et la distinction est actionnable sous substitution. Impliqués dans des toxicités sérotoninergiques avec les IMAO, décès compris : péthidine, tramadol, méthadone, dextrométhorphane, propoxyphène. Non inhibiteurs de recapture et ne participant pas à ce mécanisme : morphine, codéine, oxycodone, buprénorphine, auxquelles la mesure moderne ajoute héroïne, hydrocodone, hydromorphone, oxymorphone. Cette seconde moitié n'est pas une absolution, et la même étude le montre : l'oxycodone figure parmi les opioïdes les plus fréquemment signalés en syndrome sérotoninergique dans la base de l'OMS, par des mécanismes indépendants du transporteur.

Le sirop combiné est le vrai objet consommé, et il porte deux dangers que le DXM n'a pas. Le premier est le paracétamol : la quantité de produit combiné nécessaire à un effet dissociatif embarque une dose de paracétamol qui dépasse massivement le seuil hépatotoxique, et le danger est retardé, l'insuffisance hépatique se déclarant sur 24 à 72 heures, après la fin des effets, quand la personne se croit tirée d'affaire. Il existe un antidote, la N-acétylcystéine, dont l'efficacité dépend du délai. Sur 337 décès par produits combinés au paracétamol rapportés aux centres antipoison américains sur dix ans, le paracétamol est la cause présumée dans 60,8 % des cas. Ce chiffre porte sur une catégorie de produits, pas sur la population qui consomme du DXM, dont la fraction n'est pas isolable.

Le second est la chlorphénamine, et c'est le point le plus contre-intuitif de cette fiche. Ce n'est pas un antihistaminique inerte : une revue systématique conclut qu'elle est un inhibiteur de recapture de sérotonine d'une puissance comparable à celle du dextrométhorphane, et dans trois des six cas de toxicité sérotoninergique qu'elle retient selon les critères de Hunter, DXM et chlorphénamine étaient les seuls médicaments surdosés. Le produit le plus utilisé pour l'usage récréatif du DXM en Amérique du Nord contient donc deux inhibiteurs de recapture à la fois, sans qu'aucun ISRS soit nécessaire. Réserve à garder : cette revue parle de surdosage. S'y ajoutent une compétition métabolique qui prolonge les deux, et un versant anticholinergique. Un cas documenté, une femme de 31 ans à environ 360 mg de DXM bromhydrate et 48 mg de chlorphénamine par jour pendant plusieurs semaines, a été intubée pour psychose aiguë, hyperthermie et tachycardie à 166 ; ses auteurs attribuent le tableau à la synergie anticholinergique et sérotoninergique, et aucun examen neurologique n'a pu y être réalisé, le diagnostic y étant présomptif.

Le nom de marque ne détermine pas la composition. Le Coricidin HBP Cough and Cold contient chlorphénamine 4 mg et DXM 30 mg sans paracétamol, le sigle HBP désignant une formule sans décongestionnant. D'autres produits de la même gamme commerciale en contiennent bel et bien. Il faut lire la liste des principes actifs sur la boîte, à chaque achat, y compris pour un produit déjà utilisé.

Reste ce que l'on peut dire des autres substances de ce lot, et ce qu'il ne faut pas inventer.

• Rue de Syrie et ayahuasca : contre-indication, voir plus haut. C'est la seule combinaison de ce lot à porter un cas humain grave.
• AMT, l'autre inhibiteur de MAO établi de ce lot, et le seul qui porte son inhibiteur avec lui. L'AMT libère la sérotonine, inhibe sa recapture et inhibe la MAO-A, de façon réversible et compétitive. Le DXM tombe donc exactement sur l'axe désigné par Wagmann, un inhibiteur de recapture des monoamines associé à une tryptamine alpha-méthylée qui bloque la MAO : c'est le mécanisme de Gillman exposé plus haut, avec les deux sérotoninergiques de mécanismes différents que ce mécanisme exige. Aucun cas AMT plus DXM n'a été publié. Deux réserves qui bornent l'inférence sans la lever : la puissance IMAO de l'AMT n'est pas chiffrée, la seule fourchette réellement lue portant sur un panel de quatorze composés et aucune valeur propre à l'AMT n'en étant sortie ; et l'inhibition est ici endogène à la molécule prise, non un médicament à dose contrôlée. L'inférence est donc plus faible que celle qui vise la rue de Syrie, et elle vise le même mécanisme.
• Diphénhydramine : co-présente dans le cas pivot, et présente chez trois des cinq adolescents morts d'une série de décès par DXM en poudre achetée au même fournisseur internet, où quatre des cinq avaient une co-ingestion. La présence n'est pas l'imputation. S'y ajoute une inférence que personne n'a mesurée mais dont le sens est établi : la diphénhydramine est un inhibiteur du CYP2D6 mesuré chez l'humain, le DXM en est un substrat, et ce type d'inhibition, mesuré sous bupropion et sur ce couple-là seulement, majore l'exposition de vingt à trente fois. Ce couple n'a jamais été étudié comme tel, malgré sa fréquence. Le sens compte : la diphénhydramine augmente l'exposition aux substrats du CYP2D6, l'inverse n'est ni démontré ni attendu. Et une réserve de force voyage avec ce sens : la diphénhydramine est un inhibiteur réel mais faible en puissance intrinsèque, le plus faible des six antihistaminiques classiques testés in vitro, où elle ferme la marche. Ce qui la rend importante n'est pas sa force, c'est sa disponibilité en vente libre. Le chiffre du bupropion donne donc le sens de l'effet, pas son ampleur pour ce couple-là. Elle figure par ailleurs parmi les médicaments donnant des faux positifs de dépistage urinaire, dont la phencyclidine, et on peut en ingérer sans le savoir, ayant été identifiée comme adultérant non annoncé dans des poudres de rue.
• MDMA, qui n'est pas de ce lot mais qui appartient au terrain : inhibiteur du CYP2D6 par mécanisme suicide, quasi irréversible in vitro, à des puissances atteintes dès 50 à 100 mg, et la récupération de l'enzyme passe par sa re-synthèse. Prendre du DXM le lendemain d'une MDMA n'équivaut donc pas à en prendre à froid. Statut : prédiction issue de données in vitro et de modélisation, aucune étude clinique de cette combinaison n'existe.
• Muscade, morning glory, liane de Hawaï : le sirop antitussif figure parmi les co-ingérés relevés dans une série d'expositions volontaires à la muscade, et le dextrométhorphane parmi les co-usages rencontrés dans le corpus d'usagers de graines de lysergamides. Aucune issue clinique n'y est attachée : ce sont des relevés de co-présence, pas des interactions.
• Protoxyde d'azote : deux antagonistes NMDA, et il serait facile d'en fabriquer un danger. Aucune source ne propose cette combinaison comme un risque, et la seule donnée disponible va dans un sens contre-intuitif, le bon dossier de sécurité du protoxyde étant expliqué par son association habituelle à des anesthésiques GABAergiques qui contrent son potentiel neurotoxique. À poser comme question non examinée, jamais comme danger.
• Le seuil épileptogène s'additionne, et le DXM y met la pièce la moins étayée. Il l'abaisse en surdosage, mais chez lui c'est une mention clinique non chiffrée, sans aucun cas compté, quand la diphénhydramine qui l'accompagne dans le cas pivot repose, elle, sur des cas humains comptés. Ce déséquilibre est la raison de compter : dix des quatorze substances de ce corpus portent un signal convulsif et quatre n'en portent pas, ce qui rend probable qu'une association mette le DXM face à un autre porteur, souvent mieux documenté que lui. Deux appuis nommés du lot donnent la mesure de l'écart, celui du DPT, dont 90 % des souris convulsent à 20 mg/kg, et celui du 2C-T-7, dont deux des trois décès publiés portent des convulsions. Le tramadol et le lithium, qui ne sont pas de ce lot, abaissent ce seuil aussi.
• Vomir sous sédatif est la chaîne la plus banale et la plus létale. Le DXM est un sédatif de ce lot et un émétique par lui-même, et la rue de Syrie, la muscade, la morning glory et la liane de Hawaï vomissent presque à coup sûr. S'y ajoutent les émétiques de synthèse : les vomissements abondants et répétés figurent au tableau des trois décès par 2C-T-7, et c'est le DPT qui fournit le seul cas publié établissant la chaîne. Un homme de 20 ans, après insufflation, fait un collapsus, puis une crise convulsive, puis des vomissements, chez quelqu'un déjà inconscient ; l'autopsie conclut à une aspiration profonde du contenu gastrique et à un œdème cérébral par privation d'oxygène. Ce décès est l'ancrage de la chaîne, et il désigne le DXM nommément : il est l'un des trois sédatifs de ce lot, avec la diphénhydramine et le protoxyde d'azote, c'est-à-dire l'un des trois produits qui émoussent les réflexes de protection des voies aériennes et aggravent donc précisément la mécanique qui a tué. Aucun cas ne documente l'association du DPT avec l'un des trois, et le raisonnement porte sur la mécanique de l'aspiration, pas sur une pharmacologie. Il n'y a rien à attendre d'un produit : le DXM étant lui-même des deux côtés de cette chaîne, celui qui vomit peut être déjà celui dont les réflexes ne répondent plus, et ce qui le garde en vie est quelqu'un resté sobre qui sait le coucher sur le côté. Détail utile : dans l'essai contrôlé, les vomissements survenaient typiquement 90 minutes ou plus après la prise, donc vomir ne protège pas de la dose déjà prise.

Restent les dépresseurs, et la question de la naloxone. L'usage concomitant d'alcool, de benzodiazépines, d'opioïdes ou de gabapentinoïdes produit une dépression additive du système nerveux central et respiratoire. Et si le DXM n'est pas un agoniste mu, une présentation de type opioïde existe, somnolence, fréquence respiratoire abaissée, myosis bilatéral, que ses propres auteurs qualifient de rare et qui a répondu à la naloxone. Les deux énoncés ne s'excluent pas, l'un portant sur une affinité de récepteur et l'autre sur une présentation clinique : devant une dépression respiratoire, la naloxone garde sa place. L'agitation, la psychose et les convulsions se traitent par benzodiazépines. Une rhabdomyolyse avec insuffisance rénale nécessitant dialyse a été rapportée sur syndrome sérotoninergique au DXM, dans un cas que nous n'avons pas lu.

Un signal comportemental ne doit pas être tu. Une série médico-légale de cinq cas décrit manie, psychose et hallucinations à haute dose, et conclut que les usagers sont exposés à un risque d'actes violents et auto-destructeurs. Elle est sélectionnée sur l'issue judiciaire, donc massivement biaisée vers le pire, et elle ne donne aucun dénominateur. Elle ne dit pas une fréquence, elle dit qu'une dose élevée de DXM appartient à la liste des choses à évoquer devant une manie ou une psychose inexpliquée.

Reconnaître une toxicité sérotoninergique. Le standard est celui des critères de Hunter, dérivés de 2 222 patients : clonus inductible, spontané ou oculaire, agitation, sudation, tremblement, hyperréflexie, plus hypertonie et température au-dessus de 38 °C, ces deux derniers universels dans les formes menaçant le pronostic vital. Le signe cardinal à retenir est le clonus, en particulier oculaire, avec une hyperréflexie prédominant aux membres inférieurs. Ce n'est ni la confusion, banale sous DXM seul, ni la tachycardie, ni l'hypertension, que le DXM seul produit de façon attendue et dose-dépendante. La fièvre associée à une rigidité ou à des secousses musculaires est une urgence, pas un mauvais trip. Le traitement du versant sérotoninergique est nommé, ce sont les benzodiazépines et la cyproheptadine, et il a été utilisé dans les cas publiés.

Quand appeler. La recommandation consensuelle des centres antipoison américains, pour l'ingestion de DXM seul, oriente vers un suivi toutes les 2 heures entre 5 et 7,5 mg/kg, et vers les urgences au delà de 7,5 mg/kg. Si la personne prend par ailleurs un sérotoninergique, IMAO ou ISRS, le suivi passe à toutes les 2 heures pendant 8 heures. Toute intention suicidaire ou tout abus intentionnel envoie aux urgences. Ne pas provoquer de vomissement, pas de charbon activé à domicile. Demander activement si d'autres substances sont impliquées, le paracétamol en particulier. Ce sont des seuils de triage médical, pas des seuils d'effet : ils ne disent pas qu'il ne se passe rien en dessous.

Ce qu'il faut dire à l'hôpital, et pourquoi ce n'est pas la consigne des autres fiches de ce wiki. Les fiches de tryptamines et de phénéthylamines portent toutes le même avertissement, aucun test de routine ne cherche ces molécules et un dépistage négatif n'exclut rien. Ce n'est pas la situation du DXM, qui est un produit pharmaceutique parfaitement dosable, et lui coller cette formule serait faux. Le versant qui le concerne est ailleurs, et il tient en quatre points. Ne pas attendre qu'une concentration sanguine tranche, elle ne trie pas les survivants des morts, voir juste en dessous. Dire ce qui a été pris, en quelle quantité et depuis combien de temps. Apporter la boîte ou la photographier, parce que le nom de marque ne détermine pas la composition et qu'on peut avoir ingéré du DXM sans le savoir dans une association fixe mal lue. Et nommer le paracétamol, qui doit être dosé activement, dont l'atteinte est retardée de 24 à 72 heures et dont l'antidote perd son efficacité avec le délai. Signaler aussi une prise éventuelle de diphénhydramine, qui donne des faux positifs de dépistage urinaire dont la phencyclidine et peut égarer la lecture.

Une concentration sanguine ne dit pas ce qu'on lui demande. Les fourchettes se recouvrent entre survivants et morts : 950 et 2 820 ng/mL chez deux survivants d'un syndrome sérotoninergique, 950 à 3 230 ng/mL chez cinq morts. Les effectifs sont minuscules des deux côtés, les prélèvements post mortem subissent une redistribution, quatre des cinq morts avaient des co-ingestions, et ce qui sépare surtout ces deux séries est la prise en charge. Aucun seuil de létalité ne doit être publié. Un chiffre souvent cité, 400 ng/mL, se lit dans le mauvais sens : la source dit que parmi les patients présentant des effets indésirables, 87,5 % étaient au-dessus de ce seuil, ce qui n'est pas la probabilité inverse.

Le bromisme est un piège de laboratoire propre à cette molécule. Le sel commercial est un bromhydrate, et l'usage chronique à forte dose charge l'organisme en bromure, lequel interfère avec le dosage hospitalier du chlorure et produit une hyperchlorémie factice avec trou anionique nul ou négatif. Chez une patiente vue à plusieurs reprises sur plusieurs mois, chlorure à 125 mmol/L et trou anionique à 1, et elle était par ailleurs asymptomatique. Le message est plus fort que la liste de symptômes qu'on lit souvent : le bromisme chronique sous DXM peut n'avoir aucune traduction clinique et ne se voir que sur le ionogramme, et rien dans les sources lues ne dit à partir de quelle dose ni de quelle durée il apparaît.

Populations à risque. Métaboliseurs lents du CYP2D6, et toute personne sous inhibiteur du CYP2D6, fluoxétine, paroxétine, duloxétine, bupropion, terbinafine, ritonavir, quinidine, chez qui dissociation, hallucinations et toxicité peuvent survenir même aux doses antitussives normales. Antécédent de convulsions. Antécédent personnel ou familial au premier degré de trouble psychotique ou bipolaire : le seul essai qui ait donné du DXM à haute dose à des humains a explicitement exclu cette population, et rien ne permet de dire ce qui lui arrive. Enfants, non recommandé avant 2 ans. Grossesse : une étude contrôlée sur 184 femmes exposées à doses thérapeutiques ne trouve pas d'augmentation des malformations majeures, 2,3 % contre 2,8 % chez les témoins, ce qui ne dit rien de la dose récréative. Conduire ou opérer une machine : les déficits d'équilibre persistent à 6 heures.

Deux facteurs aggravants sont moins connus. Le jus de pamplemousse et le jus d'orange amère augmentent la biodisponibilité du DXM et ne reviennent qu'à la moitié de la valeur de base après trois jours ; l'effet porte sur la voie secondaire du CYP3A4, donc facteur aggravant plausible et non potentialisateur majeur. Et le DXM en poudre pure est un facteur de risque distinct, parce qu'il supprime la limitation naturelle qu'imposent le volume de sirop et les autres ingrédients, et transforme une erreur de pesée en surdosage : c'est le contexte des cinq décès d'adolescents cités plus haut.

Un dernier point cadre tous les autres. La revue Cochrane des antitussifs en vente libre, 29 essais contre placebo et 4 835 participants, ne trouve aucune bonne preuve pour ou contre leur efficacité dans la toux aiguë, et note que les effets indésirables les plus nombreux concernaient les préparations contenant des antihistaminiques et du dextrométhorphane. Être en vente libre ne prouve ni l'innocuité ni même l'efficacité.

Sources

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